L'articolo descrive l'esperienza di intervento logopedico dell' Unità Operativa di Otorinolaringoiatria dell'Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti di Ancona su 106 pazienti affetti da paralisi ricorrenziale mono/bilaterale. L.CITTADINI L.GIULIANI M.FORINI
Le paralisi ricorrenziali costituiscono una patologia di riscontro sempre più frequente presso le strutture O.R.L. (Otorinolaringoiatriche), soprattutto in seguito ad aumento degli interventi chirurgici sul collo e sul torace. La Tiroidectomia rappresenta sicuramente la causa più frequente di paralisi ricorrenziale iatrogena, soprattutto per causa accidentale di lesione intraoperatoria del nervo ricorrente (sezione, strappamento,compressione o diatermocoagulazione. Meno frequenti le paralisi iatrogene in seguito ad altri interventi sul collo (disostruzione della carotide) o ad interventi di cardiochirurgia o a chirurgia toracica.Le paralisi ricorrenziali comportano un danno di diversa entità a seconda che siano monolaterali o bilaterali e in relazione alla posizione della/e corda/e vocale/i. Sarà prioritaria la valutazione e il trattamento della dispnea nelle paralisi bilaterali in adduzione, mentre nelle paralisi monolaterali è prevalente il disturbo di voce rispetto al disturbo di deglutizione e/o al disagio respiratorio, che vanno comunque valutati e trattati. I pazienti con paralisi ricorrenziale bilaterale in adduzione sono stati valutati inizialmente soprattutto in relazione alla dispnea e avviati all’intervento chirurgico se ritenuto necessario, ad essi è poi stato applicato lo stesso protocollo diagnostico delle paralisi monolaterali, mentre nella terapia, prima e dopo l’intervento, (quando effettuato), si è data priorità alle strategie atte a ridurre il disagio respiratorio. Nel protocollo di valutazione dl disturbo fonatorio conseguente ad una paralisi ricorrenziale monolaterale abbiamo utilizzato, adattandolo alla nostra realtà strumentale, il protocollo di valutazione soggettiva ed oggettiva delle disfonie SIFEL (Società Italiana di Foniaria e Logopedia). La valutazione ha previsto:
- Valutazione anamnestica, atta a stabilire oltre all’entità del disturbo, il suo impato nella vita di relazione del paziente;
- Somministrazione del Voice Handicap Hindex (VHI);
- Valutazione percettiva della voce (metodo Girbas);
- Visita foniatrica;
- Valutazione logopedica;
- Misurazione della F°, (Frequenza fondamentale);
- Misurazione del massimo tempo di fonazione (MPT);
La valutazione logopedica ha preso in considerazione :
- l’assetto posturale generale, in particolare la postura durante la fonazione e a riposo,
- il tipo di respirazione utilizzata a riposo e in fonazione,
- l’accordo pneumo-fonico, l’ampiezza e l’adeguatezza dei rifornimenti d’aria,
- la valutazione delle tensioni muscolo-scheletriche, in particolare il tono muscolare del collo durante la fonazione,
- la valutazione dell’attacco glottico,
- la F° (Frequenza fondamentale), all’inizio, durante e alla fine del trattamento,
- Il tempo massimo di fonazione al momento della prima osservazione, durante il trattamento e alla fine dello stesso.
L’esame strobolaringoscopico ci ha fornito indicazioni su:
- posizione della corda vocale (mediana, paramediana,intermedia, abdotta);
- caratteristiche morfologiche della corda vocale: grado di trofismo, livellamento, morfologia, (arcuata o non), eventuali altre patologie associate;
- stadio del compenso, entità del deficit adduttorio in fonazione, basculamento dell’aritenoide;
- caratteristiche dell’onda mucosa.
La terapia logopedica è iniziata il più precocemente possibile, sia per favorire subito l’attività compensatoria dell’emilaringe sano, sia per evitare la creazione spontanea di errati meccanismi di compenso fonatorio sovraglottico.
Le sedute di terapia riabilitativa , sono state condotte due o tre volte alla settimana per due o tre mesi, talvolta si è reso necessario un ulteriore ciclo di terapia a distanza di tempo per stabilizzare nel tempo i risultati raggiunti.
La terapia logopedica condotta individualmente, e quindi personalizzata, ha avuto come obiettivo il recupero della funzione sfinterica laringea, (erano spesso presenti episodi più o meno marcati di disfagia, con inalazione soprattutto per i liquidi) e il ripristino di una funzione fonatoria adeguata (miglioramento della qualità di voce).
Il programma di terapia ha sempre previsto esercizi atti ad impostare una corretta respirazione costo-diaframmatica, al suo potenziamento, nonostante l’enorme fuga d’aria a livello glottico, specie nei casi più gravi, e a creare una buona coordinazione pneumo-fonica. Le emissioni vocaliche e sillabiche sono state condotte anche con posture, manovre facilitanti e manipolazioni laringee sfruttando successivamente anche i risuonatori sovraglottici.
Nelle paralisi ricorrenziali in adduzione, specie quelle non operate, sono stati enfatizzati gli esercizi di detenzione della muscolatura laringo-cervicale e gli esercizi di respirazione.
Fondamentale il ruolo svolto dalla logopedista sul piano psico-emotivo; il sostegno psicologico che il paziente riceve durante la terapia lo aiuta oltre che nel recupero vocale, anche nelle relazioni sociali e a superare inevitabili momenti di sconforto.
Dal gennaio 2000 al dicembre 2005 sono giunti nell’ambulatorio di foniatria e logopedia dell’Unità Operativa Otorinolaringoiatria dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti di Ancona 106 pazienti portatori di paralisi ricorrenziale, 75 femmine e 31 maschi, di età compresa tra i 22 e gli 81 anni.
Otto pazienti (pari al 7,4% ) erano portatori di paralisi ricorrenziale bilaterale in adduzione, di cui 7 post –chirurgica (tiroidectomia) ed una post traumatica. Di questi cinque pazienti, pur non presentando una dispnea critica, presentavano un disagio respiratorio invalidante, per cui sono stati sottoposti ad intervento chirurgico di aritenoidectomia e cordotomia posteriore monolaterale.
Gli altri tre non sono stati operati, hanno tratto beneficio dalla terapia riabilitativa, sono stati ben istruiti sui pericoli che la loro condizione comporta , sono ancora in follow up e conducono una normale vita di relazione pur con alcune limitazioni (evitare sforzi fisici intensi e/o prolungati, curare prontamente ogni affezione delle vie aeree superiori).
I pazienti portatori di paralisi ricorrenziale monolaterale sono stati 98, di questi:
- 52 paralisi iatrogene post-chirurgiche (post –tiroidectomia) pari al 53,1%;
- 17 paralisi iatrogene post-chirurgiche per altri interventi sul collo (disostruzione della carotide ) o interventi di cardiochirurgia o di chirurgia toracica, pari al 17,3%;
- 10 paralisi da causa compressiva e/o infiltrativi neoplastica , pari al 10,2%;
- 16 paralisi ricorrenziali monololaterali virali o idiomatiche pari al 16,3%;
- 3 paralisi centrali (post ictus o sindrome di Vernet ), pari al 3,1%.
L’osservazione iniziale evidenziava una prevalenza della posizione paramediana della corda vocale ferma rispetto alla posizione intermedia o abdotta , tale situazione però non sempre indicava un disturbo fonatorio inferiore rispetto alle altre due posizioni apparentemente più sfavorevoli.
Al momento dell’osservazione:
- corda vocale in posizione paramediana.80 casi ,a pari al 81,6% del totale;
- corda vocale in posizione intermedia :11 casi, pari al 11,3% del totale;
- corda vocale in posizione abdotta : 7 casi ,pari al 7,1% del totale.
Durante l’iter diagnostico riabilitativo abbiamo osservato una ripresa della motilità della corda vocale ferma in 11 casi pari al 11,3% del totale. Tale evento si è manifestato in un periodo di tempo che è andato dai due ai sei mesi dopo l’osservazione, il più delle volte durante la terapia stessa, 6 erano casi post tiroidectomia, 4 erano paralisi idiomatiche o virali, 1 era un caso iatrogeno, post-intervento di disostruzione della carotide.
Al momento dell’osservazione, la valutazione effettuata con il metodo GIRBAS,(punteggio in relazione alla Breathness, voce soffiata e alla Roughness, voce rauca ) evidenziava:
- alterazione grave : 69 casi,pari al 70%;
- alterazione moderata : 29 casi, pari al 30%;
- alterazione lieve : nessun caso.
Alla fine della terapia:
- nessuna alterazione : 11 casi ( la corda vocale ha riacquistato la motilità), pari al 11,2%;
- alterazione lieve : 67 casi, pari al 68.4%;
- alterazione moderata : 13 casi, pari al 13,3%;
- alterazione grave : 7 casi pari al 7,1%.
DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
Per quanto riguarda le paralisi monolaterali, la terapia logopedica condotta tempestivamente, regolarmente e per un tempo sufficientemente lungo, appare idonea a risolvere o a migliorare in modo soddisfacente la maggior parte dei disturbi della voce.
Il protocollo diagnostico da noi adottato è risultato idoneo a fornire elementi esaurienti per la terapia e a monitorare il disturbo di voce durante l’iter riabilitativo.
Gli insuccessi, ovvero i casi di disfonia marcata, malgrado la terapia riabilitativa, hanno riguardato soprattutto il gruppo di pazienti portatori di paralisi da compressione o infiltrazione neoplastica, pazienti con una scarsa "compliance" e pertanto poco responsivi per motivi di debilitazione legati alla malattia principale. Due casi di insuccesso post-tiroidectomia sono in attesa di intervento chirurgico (Vox implant). Per quanto riguarda le paralisi ricorrenziali bilaterali, la terapia chirurgica appare indispensabile nei casi di marcato disagio respiratorio, tuttavia la terapia logopedica rappresenta un ausilio prezioso sia per la gestione del paziente non operato che per stabilizzare ed ottimizzare i risultati ottenuti dopo l’intervento chirurgico.
